EVALUATION NUTRITION & BIEN-ÊTRE GRATUIT

Les questions avec un * sont importantes pour pouvoir rédiger votre bilan personnalisé. Les autres questions ont une valeur ajoutée pour que je puisse me faire une idée précise de votre situation personnelle et adapté votre bilan par rapport à ça.

GÉNÉRAL

Nom et prénom *

Adresse e-mail *

Numéro de téléphone *

Age *

Poids *

Taille *

Que désirez-vous? *

Plus d'énergie
Perdre du poids
Rester en forme
Vieillir vitalement
Équilibre dans le mode de vie
Plus de temps pour moi
Manger sainement
Profiter de la vie
Vivre plus actif
Peau saine

NUTRITION

Qu'avez-vous mangé hier (ou prenez une journée représentative) ? Saisissez vos repas de la manière la plus complète possible :

Petit dejeuner *

Encas du matin

Lunch *

Encas de l'après-midi

Repas du soir *

Encas du soir

Sautez-vous parfois un ou plusieurs repas ?

Oui
Non

Prenez-vous des suppléments ? Si oui lesquelles ?

Combien de verres d'eau buvez-vous par jour ? *

Combien de verres d'alcool buvez-vous par jour/par semaine ?

Que buvez-vous régulièrement ? *

Café
Thé
Jus de fruit
Sodas
Du lait

Combien de fruits mangez-vous par jour ? *

1
1-2
2-3
3-4
4-ou plus

Combien de portions de légumes mangez-vous par jour ? 1 portion correspond à 100 grammes. *

1
1-2
2-3
3-4
4-ou plus

Quels produits animales mangez-vous chaque semaine ?

Poisson
Volaille
Viande rouge
Oeufs
Yaourt
Fromage

Quels autres produits mangez-vous chaque semaine ? *

Avocat
Légumineuses
Légumes à vertes
Noix et graines
Riz brun
Quinoa
Substituts de viande
Pommes de terre
Pâtes
Riz
Frites
Pizza
Fast food
Pâtisserie
Biscuit
Bonbons

MODE DE VIE ET ACTIVITÉ PHYSIQUE

À quel point vivez-vous activement ? *

mode de vie inactif : peu ou pas d'exercice par jour
mode de vie modérément actif : beaucoup d'exercice pendant la journée, dont 2 fois par semaine de manière intensive
mode de vie très actif : beaucoup d'exercice par jour, dont intensif 3-4 fois par semaine
mode de vie très actif : activités physiques nombreuses et intensives pendant 5 à 6 jours par semaine
extrêmement actif : activités sportives nombreuses et intensives / sports / sport de haut niveau tous les jours

Faites-vous de l'exercice tous les jours (marche, vélo,...) ? Si oui, que faites-vous et pendant combien de temps ?

Faites-vous du sport ? Si oui, que faites-vous ? Combien de temps? Combien de fois par semaine?

Quelle est votre situation à la maison? Vivez-vous ensemble? Avez-vous des enfants?

Travaillez-vous et/ou étudiez-vous? Si oui, que faites-vous ?

REPOS ET RELAXATION

Combien d'heures par nuit dormez-vous en moyenne ? *

Dormez-vous bien ?

Oui
Non

Avez-vous du mal à vous lever ?

Oui
Non

Vous vous réveillez reposé ?

Oui
Non

Passez-vous du temps sur des choses qui vous donnent de l'énergie ?

Oui
Non

Comment te détends-tu?

Comment vous sentez-vous en général ?

Heureux
Content
Enthousiaste
Neutral
En colère
Anxieux
Triste
Refusé
Je ne sais pas

Autrement: *

MÉDICAL

Avez-vous une maladie?

Prenez-vous des médicaments ?

Avez-vous une allergie/allergie alimentaire ?

Êtes-vous enceinte/allaitez-vous ?

Est-ce que vous fumez? *

Oui
Non

Quelles restreintes rencontrez-vous régulièrement ? *

Fatigue
Maux d'estomac
Mauvais intestinaux
Acide gastrique
Grippe
Cholestérol
Jambes lourdes
Mal de tête
Migraine
Manque d'énergie
Stress
Pas à l'aise dans sa peau
Problèmes de concentration
Problèmes de sommeil
Irritabilité
Productivité réduite
Réactivité retardée
Plaintes liées à la ménopause
Mauvaise peau
Ongles fragiles
Perte de cheveux
Cellulite
Rétention d'humidité
Rien, je me sens en pleine forme !

REMARQUES

Souhaitez-vous signaler quelque chose ou vous avez une demande particulière ?

Je m'occupe de votre demande. Vous recevrez le bilan personnalisé dans votre boîte aux lettres dans quelques jours (vérifiez également votre boîte de spam régulièrement).

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